鄭州大學第五附屬醫院

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刀尖上的快舞——血管外科采用激光雙開窗成功搶救一例複雜胸主動脈夾層病人
發布時間:2019/6/12文字調整

49歲的柴先生有20年的高血壓病史,平時用降血壓藥物,血壓控制不理想,近日以“突發胸背部劇烈疼痛3小時”來鄭州大學五附院血管外科住院治療。入院時查體:痛苦面容,心率72次/分,律齊,股動脈動脈搏動可。在血管外科司江濤主治醫師接待病人後,迅速完善術前相關檢查。胸主動脈CTA檢查提示:胸主動脈夾層,DeBakeyⅢ型,破口巨大,假腔向上逆撕至累及左鎖骨下動脈及左頸總動脈,主動脈弓上三分支血管距離太近,左椎動脈爲優勢供血動脈(圖1)。

 

▲ 圖1術前CT

 

血管外科崔文軍副主任詳細了解患者病情後指出:患者病情重,解剖結構複雜,置入胸主動脈覆膜支架並同時也封堵掉左頸總動脈及左鎖骨下動脈,才有可能封堵瘘口;否則存在瘘口封堵不全,夾層內膜醫源性再破裂,患者出現生命危險。可一旦患者左頸總動脈及左鎖骨下動脈被封堵掉,必然會出現大面積腦梗死,甚至危及生命。怎樣才能夠達到既能封堵夾層破口又不影響弓上分支血供的效果呢?胸主動脈覆膜支架置入並激光雙開窗(左頸總動脈及左鎖骨下動脈激光開窗動脈重建)方案是最佳選擇;它具有操作簡單,創傷小等優勢,目前是治療複雜主動脈夾層疾病的最新技術。

 

患者隨時存在夾層破裂,休克死亡等嚴重並發症;也存在夾層累及範圍擴大,進展破裂出血,繼發腦梗死,危及生命等嚴重並發症。時間就是生命,如繼續任其發展,後果不堪設想。在危急關頭,鄭州大學五附院副院長、王兵教授查看患者病情及資料後,迅速指出患者病情危重,應立即行胸主動脈腔內隔絕術封堵主動脈夾層破口,並行激光雙開窗重建弓上動脈供血。但激光導絲頭端瞬間溫度達到1000度,稍有差池反而加重患者病情,因此手術難度大,風險極高,可以稱爲“刀尖上的舞蹈”;由于腦缺血時間有限,這就要求激光開窗手術時間要盡可能短,操作要精准且迅速,可稱爲“刀尖上的快舞”。

 

患者手術方案制定完畢,完成術前准備,患者立即送入血管外科複合手術室。在王兵教授帶領下,血管外科崔文軍副主任、司江濤主治醫師、王廣華醫師、蘇威強進修醫師等手術組成員當天展開快速且精確等手術。首先穿刺患者上肢動脈造影顯示胸主動脈夾層與術前CTA一致,夾層逆撕,弓上分支血管距離太近(圖2)。依據術前CT及術中DSA造影結果,患者病情複雜,手術難度大,術中迅速且有效激光開窗是手術成敗的關鍵。通過精確定位後,准確釋放胸主動脈覆膜支架。在體外轉流輔助下,經左頸總及左鎖骨下動脈切口,應用激光光纖迅速在覆膜支架行激光開窗,並置入分支動脈支架。複查造影顯示主動脈破口封堵嚴密,動脈分支血管通暢(圖3)。術後患者逐漸清醒,病情轉危爲安,此時從患者麻醉到手術結束僅僅2小時。施敏護士長制定詳細護理方案,帶領的護理組嚴密巡視及護理,患者臨床症狀消失,生命體征平穩,病情大幅好轉。患者術後複查胸主動脈CTA提示支架位置良好,破口封堵滿意,左頸動脈及鎖骨下動脈管腔通暢(圖4),現患者已康複出院。

 

▲ 圖2術中DSA造影

 

▲ 圖3開窗後複查DSA造影

 

▲ 圖4術後CT

 

王兵教授指出,主動脈是身體的主幹血管,承受直接來自心髒跳動的壓力,血流量巨大,出現內膜層撕裂,如果不進行恰當和及時的治療,破裂的機會非常大,死亡率也非常高。對于胸主動脈夾層DeBakeyⅢ型(破口僅累及鎖骨下動脈以遠降主動脈),單純胸主動脈腔內隔絕術通過植入覆膜支架封閉主動脈近端破口,促進假腔血栓形成,增加真腔供血灌注從而獲得更好的主動脈重構,降低主動脈破裂的風險。而對于累及主動脈弓及其分支動脈的胸主動脈夾層,單純胸主動脈腔內隔絕治療就存在很大的局限性。

 

由于弓部血管解剖學複雜並負責顱內供血,一直以來是主動脈疾病腔內治療的重點和難點,甚至有人認爲其是腔內治療的禁區。在體外轉流輔助下,主動脈弓上分支動脈腔內原位激光開窗技術的應用,不僅簡化弓部血管重建方式,縮短手術操作時間,提高支架釋放的准確性和貼合性,而且較開放手術微創安全,療效確切,手術成功率更高。

 

“原位激光開窗術”就是將激光光纖通過分支動脈的遠端進入動脈,到達主動脈覆膜支架旁,利用激光光纖的熱能,在已放置好的主動脈覆膜支架上燒開一個小洞,再拿球囊對這個小洞進行擴張並安置支架。這樣不僅能夠保留分支動脈的供血,而且對主動脈覆膜支架也起到很好的穩定作用。該術式對于臨床上累及弓部三分支動脈的主動脈疾病的治療具有較強的創新性,進一步突破了胸主動脈夾層的腔內隔絕治療“禁區”。

 

來源:血管外科 司江濤

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