鄭州大學第五附屬醫院

就醫指南
醫保農合
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醫保管理辦法
發布時間:2016/10/11文字調整

一、     科室醫師應堅持“以病人爲中心”的服務准則,嚴格執行首診醫師負責制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥、合規收費,采取有效措施控制醫療費用的不合理增長,減輕參保患者個人負擔。

二、     參保人員就診時,科室醫師應認真核驗其基本醫療保險卡(以下簡稱醫保卡),進行身份識別,發現所持醫保卡與身份不符的,應拒絕刷卡,並及時通知其醫保中心。

三、     參保人員住院期間,科室醫師應妥善保管其《醫保卡》,以便隨時進行身份識別,防止出現冒名頂替行爲。

四、      科室醫師應嚴格執行出、入院和重症監護病房收治標准;科室醫師在有條治時如拒收符合住院條件的參保人員,有關責任由科室醫師承擔。應及時爲符合出院條件的參保人員辦理出院手續,參保人員拒絕出院的,應自通知其出院之日起,停止醫保待遇,按自費病人處理;不得以省醫保指標控制爲由,將未達到出院標准的病人催趕出院或自費住院。參保人員出院後15日內因同一種疾病再次住院的視爲同一次住院。

五、     科室醫師在收治參保人員時,可按規定收取一定數額的住院押金,押金總額原則上不得超過預計本人醫療費用的20%(不含起付標准和自費費用)。

六、     科室醫師應爲參保人員就診建立門(急)診及住院病曆,就診記錄應清晰、准確、完整,並妥善保存備查,使用電子病曆記錄的應認真校對,及時手寫簽名。化驗檢查、用藥和治療應在病程記錄中說明,並有結果分析。科室醫師應做到票據、費用清單、住院醫囑、治療單(記錄)和病程記錄“五吻合”。

七、     科室醫師應保證參保人員知情同意權,及時向參保患者提供門診、住院費用結算清單和住院日費用清單,建立自費和乙類項目參保患者知情確認制度。不得要求住院患者到門診繳費或藥店購藥。

八、     參保人員入院時,科室醫師應向其發放《河南省省直職工基本醫療保險、生育保險參保人員住院須知》(醫療照顧人員入院的,科室醫師應在其入院後三個工作日內通知甲方);住院期間,科室醫師應向其發放《河南省省直職工基本醫療保險、生育保險參保人員住院滿意度調查表》,參保人員填寫後隨病曆保存;

九、     科室醫師限于技術或設備條件不能診治時,應按有關規定及時爲參保人員辦理轉診轉院手續。如科室醫師未及時將符合轉診轉院條件的參保人員轉出,因診治延誤造成的後果由科室醫師承擔。科室醫師不應將有條件診治的參保人員轉出,否則轉出後的醫療費用由科室醫師負擔。

十、     科室醫師對參保人員在省醫保確定的其他同級醫療機構所做的檢查化驗結果,實行互認,充分予以利用,避免不必要的重複檢查。

十一 、科室醫師應嚴格執行國家、省和省直關于基本醫療保險、生育保險用藥、診療項目管理的有關規定,按照衛生部《醫療技術臨床運用管理辦法》開展診療活動。科室醫師在爲參保人員提供醫療服務時,應優先和合理使用《河南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)、河南省省直基本醫療保險診療項目和醫療服務設施標准範圍內的項目;科室醫師向參保人員提供超出範圍的項目時,應告知其個人支付標准。科室醫師要采取措施,對超出支付範圍的醫療費用占醫療總費用的比例進行控制,原則上控制在10%以內。

十二、對《藥品目錄》內限定使用範圍的藥品,科室醫師應嚴格執行,並提供相關證據便于核查。嚴格掌握藥品適應症和用藥原則,凡超出藥品說明書適應症以外的用藥,省醫保不予支付費用。醫師開具西藥處方須符合西醫疾病診治原則,開具中成藥處方須遵循中醫辯證施治原則和理法方藥,對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。要采取措施鼓勵醫師按照先甲類後乙類、先口服制劑後注射制劑、先常釋劑型後緩(控)釋劑型等原則選擇藥品;鼓勵藥師在調配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品。《《藥品目錄》內的同一品種(通用名相同,商品名不同)有若幹選擇時,在質量標准相同(如GMP標准)的情況下,科室醫師應選擇價格較低的品種。開具處方和醫囑時,應使用藥品通用名,如需使用商品名的要加注通用名。

十三、 參保人員出院時,科室醫師只能提供與疾病治療有關的藥品(限口服藥和胰島素類針劑),帶藥一般爲7天量,品種不超過3種,特殊情況下(指出院時病情較入院時無好轉或加重)不超過15天量,帶藥品種不超過5種。

十四、門診處方一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況,處方用量可適當延長,但醫師應當注明理由。醫院應當對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告,限制其處方權;限制處方權後,仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的,取消其處方權。

十五、醫保對部分醫用耗材和《藥品目錄》中的部分藥品進行最高支付價格限制,對限價以內的費用,醫保按規定支付,對超出限價的費用,醫保不予支付。科室醫師應用時,應盡量使用限價內的耗材或藥品,確需使用超限價的,應事先征得參保人員或家屬的同意,因科室醫師違反該規定而引起的糾紛,由科室醫師負責

十六、科室醫師應嚴格掌握各項化驗和檢查的適應症,不能將特殊檢查項目 (如彩超、CT、MRI等)列爲常規檢查。應建立特殊檢查項目內部申請審核制度,有關資料存檔備查。特殊檢查項目主要診斷陽性率應達到70%以上。

十七、 科室醫師在爲參保人員提供醫療服務時,應按照“質優價廉”的原則選擇醫用耗材(指《河南省醫療服務價格(試行)》中的“除外內容”);植入體內或需要進入體內用于配合植入和治療目的的醫用耗材(如骨科植入物和心髒植入物等)要有登記和記錄,記錄內容應包括使用人姓名、使用日期、病曆號、植入材料料的名稱、型號、數量、價格、廠牌並附産品條形碼碼。

十八、生育保險按定額結算;

十九、根據醫保付費制度改革,執行預付費制度,在定額管理的框架下,將次均住院費用納入考核;

二十、 在定額管理的框架下,將住院率、人次人頭比納入考核。